“錯、漏、忘”是人類與生俱來的弱點，完全避免是不可能的。雖然這種現象無法避免，但是我們可以制定有針對性的措施來“防和補”，降低其發生的幾率。雙氧水生產過程中，操作閥門時經常出現“錯、漏、忘”現象，特別是開停機過程中出現概率較高，造成跑料、混料、憋壓和爆炸著火事故。因此，分析其原因，制定相應的解決措施，使其發生的概率控制在一個可以接受的范圍，是我們管理中的重 點工作。

一、“錯、漏、忘”的定義及危

“錯、漏、忘”三者之間既有聯系也有區別的，既不能將三者割離開來，也不可能將其混為一談。

1、錯

錯是一種有意識行為，但也并非有意識的過錯，通常是因僥幸心理、技能欠缺、行為過失、違章等方面的因素所造成的錯誤。

2、忘

忘是一種無意識的行為，通常是因注意力的分散或記憶力短暫的模糊或丟失，導致對某個事項的遺忘而導致問題的發生。

3、漏

漏是一種無意識或有意識狀態下的行為。它與“忘”既有相似也有區別。通常是執行程序不嚴、精力不集中的狀況下發生的，是操作過程中一種疏忽行為。

根據公司編制的《誤操作閥門造成的事件和事故》，將雙氧水生產中操作閥門時出現的事件和事故分為以下類型：

錯、漏、忘類型及所占比例如下

類型	具體行為	比例
錯	⑴、開錯閥門	3%	40%
	⑵、關錯閥門	6%
	⑶、閥門開關度錯誤（含未關嚴）	21%
	⑷、閥門開關順序錯誤	7%
	⑸、調節閥閥度數值輸錯	4%
漏	1、漏開閥門	7%	21%
	2、漏關閥門	15%
忘	1、忘開閥門	6%	39%
	2、忘關閥門	31%

從危害程度講，錯的危害后果嚴重

類型	引起后果	危害程度
錯	跑料、著火、爆炸	★★★★★
漏	超壓、跑料、中毒	★
忘	超壓、跑料、中毒、著火	★★

從發生的時間段分類，大致出現如下

類型	主要發生的時間段
錯	日常操作
漏	開停機
忘	日常操作、臨時變更

從頻率上講，誤操作閥門次數雖呈下降趨勢，但居高不下，同一類問題由不同的人重復發生，說明工作中還有不足的地方。

二、“錯、漏、忘”的原因

“錯、漏、忘”產生的原因復雜，客觀上有人的安 全行為等因素，主觀上有員工自身的問題，也有組織管理上的問題，主要表現在以下幾個方面：

（一）、客觀原因

1、人的不安 全行為

從安 全管理的角度來看，“錯、漏、忘”問題是由于人的不安 全行為引起的。據統計，事故和事件的80%以上是由于人的不安 全行為造成的。

英國的心理學家Reason將人的不安 全行為分為兩類，一類是執行已形成的意向計劃過程中的失誤，稱為疏忽和遺忘；另一類是在建立意向計劃中失誤，稱為錯誤與違反。圖1給出了Reason關于人的不安 全行為的分類框架。這種分類分法有助于找出失誤行為的不同機理。疏忽和遺忘常常發生在技能型動作的執行過程中，主要是因為人分散注意力或由于作業環境的高度自動化性質所致，因此需要加強系統的反饋機構或在工效學上進行改進從而能夠及時糾正和恢復；錯誤往往比較隱蔽，短時間內較難被發現和恢復，人們可能會陷入認識上的“遂道效應”，即當面對與自己已形成的判斷或概念不相容的信息往往會給予排斥，堅持先前的觀點或決策，因此錯誤的恢復途徑比較困難，也是要著力加了防范的失誤類型。違反是在常規或應急情景下，操作人員為了“走捷徑”或者認為現行規程不如自己的辦法好或者不得不采取“冒險”作法。在這種情況下，操作人員一般不會放松注意力，隨時要從反饋信息中做出判斷或糾正。

人的不安 全行為反映了人認識事物的過程，這個認知過程是人腦反映客觀事物的特性與聯系，并揭露事物對人的影響與作用的復雜的心理活動過程。只有在試圖破譯人的思維的“黑匣子”的過程中，才可能更加深入地理解人可能犯錯誤的原因機制，即不但要了解人犯了什么錯誤，還要研究人為什么會犯錯誤和如何犯錯誤。

人思維的“黑匣子”是個復雜的機理，決定了人心理和行為的復雜性。目前，復雜性科學研究一直困擾著識別人行為的復雜性，所以人的不安 全行為難以預測和控制。

相反，GB6441-86《企業職工傷亡事故分類標準》中人的安 全行為中，只是列舉了操作錯誤、忽視安 全、忽視警告和有分散注意力等行為。與Reason人的不安 全行為分類相比分類則顯得十分粗放，不安 全行為更多的把責任定性為人違反和錯誤方面，忽視客觀存在的人的非意向行為。這對于分析人的安 全行為，對于出現問題并未結合人為因素來對癥下藥。

人的不安 全行為的復雜性決定了“錯、漏、忘”是不可避免的。

2、人因工程缺陷

設計部分閥門時沒有很好進行人因工程設計，所以常常不便于操作、使用或維修，這些都容易導致操作失誤。常見的缺陷有閥門操作空間不夠或不合理，閥門排列相似，造成員工操作時容易認錯而誤操作閥門。

（二）、主觀原因

1、員工素質

⑴、操作技能不足

員工未掌握操作規程或因長時間未操作對操作規程生疏，產生“錯、漏、忘”現象。如雙氧水開停機年平均次數較少，部分員工對開停機操作規程生疏，不熟悉工藝流程、不熟悉生產現場情況，每次開停機時都有漏開關的閥門。2015年9月3日，V1103B出料調節閥后蝶閥漏開，氫化塔CD節切入時積料、憋壓，氫化液貯槽液位降至7%。

⑵、安 全意識不強

生產中，我們通過控制閥門，調節溫度、壓力、流量、液位、純度和界面等參數，看似調整閥門一件很小的事，產生“錯、漏、忘”時，其背后就存在一系列的隱患。如化驗員取樣時，由于放空閥開度過大，氮氣大量排出，降低附近區域的氧氣濃度，造成化驗員氮氣中毒。

⑶、工作習慣不良

錯誤習慣之一交叉工作，操作閥門后，去另做另一項工作（如取樣、配水等），憑僥幸心理認為能提高工作效率，但人的注意力和記憶力并不是十分同步，就會出現忘的情況。如某員工打開V1301A/B進水閥門配純水，然后去巡檢排污等，由于時間控制不準未關進水閥門，造成純水槽溢水。

錯誤習慣之二未養成確認的習慣，其一員工操作閥門后未與指令發出者進行確認，主要發生在開停機過程中；其二員工未確認操作閥門后的生產變化，主要發生在日常操作過程中。常見現象是操作閥門后就離開現場，“不觀察變化、不確認狀態、不及時溝通”的三不現象比較突出。2015年9月3日，雙氧水停機時，丁班某員工啟動二組制氮機組，未開儀表氣閥門，造成氮氣氧含量超標。原因操作工不熟悉閥門，制氮機組啟動后未確認是否運行正常就離開現場。DCS主控調整調節閥開度時不確認數值就按回車鍵的現象比較突出，并對各類報警聲習以為常，造成多次誤操作閥門的事件。某員工調整流量把設定值調錯了，原來回流量是28.8t/h，本想調整到28.9t/h，但誤輸成29.8t/h，塔的液位狂漲，過了兩個小時才發現。2005年3月31日晚6時15分，青島堿業股份有限公司天柱化肥分公司雙氧水生產車間突發火災。當班工人違章作業，擅自把370多公斤的廢雙氧水抽入工作液配制釜內。同時，配制釜操作工人又違反操作規程，在未充氮氣消除真空的情況下，打開了放空閥，又未向釜內加入純水，就開動了攪拌機。當釜內溫度超過操作指標要求的50℃，達到65℃的情況下，工作人員未關加溫蒸汽閥門，擅自離開操作現場，導致配制釜內溫度失控，發生爆裂，并引發火災。

⑷、操作執行不嚴

    巡檢規定要求每小時巡檢一次，但總有個別員工不按規定執行，憑僥幸心理認為沒事，這種錯誤的行為直接導致生產事故。

2004年4月22日，浙江寧波善高化學有限公司年產4萬/噸雙氧水裝置發生爆炸。事故原因，操作工在當班巡回檢查中，曾檢查過雙氧水殘液分離器放空閥，但未按規定打開氧化殘液分離器頂部的放空閥，氧化殘液分離器內的雙氧水分解產生的壓力使之超壓爆炸，繼而引發雙氧水車間其它設備的爆炸，造成一死一傷。

2、管理缺陷

⑴、操作規程的可操作性

如操作規程規定：開機前檢查各項閥門，確保閥門處于正常狀態。該操作步驟太籠統，不具可操作性，會導致漏忘情況的發生。我們的操作規程中“規定動作”不細、不到位，憑經驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。操作規程應注重操作“量”的概念，閥門的開度，要準確到“幾扣”，而不是“打開”或“關閉”。否則容易產生錯的情況。

⑵、操作指令的具體化

班組長在下各種操作指令時，要養成先安排確認相關閥門的開關狀態再安排進出料操作的習慣，以培養工人養成良好的操作習慣；現場員工在接到操作指令后，要養成先確認相關閥門再進行操作的習慣，以避免指揮漏洞造成誤操作。

2011年03月16日，氮氣由V1104排污管道進入地下槽，將地下槽內的芳烴吹出。原因：早（乙）班現場員工在接到“給氫化床保壓”的指令后，未對相關閥門進行檢查確認，即打開V1104氮氣閥門向床內充氮氣，由于V1104的排污閥未關閉，致使氮氣進入地下槽。

⑶、信息傳遞障礙

生產過程中，信息溝通不暢常常成為操作失誤甚至事故的原因，個別員工操作閥門前后，不及時與DCS主操或相關人員溝通，尤其是班組交接班之間的溝通存在障礙。如：工作交接不夠具體、明確，雙方相互理解不夠；交接班記錄不清等。

2010年11月25日夜（甲）班再生V1409A時，大量氧鋁粉隨蒸汽進入工作液，造成萃取塔液泛。事件原因：白土床通蒸汽再生時，甲班班長曾要求二樓操作工到現場確認V1409A的各相關閥門是否在再生狀態。但操作工因在上一班次曾經檢查過，就沒有進行確認。結果V1409A的出料閥門處于開啟狀態，大量氧鋁粉進入工作液，造成一次嚴重的生產事件。安徽臨泉雙氧水廠也出現過類似事件。2015年5月18日，P801C開啟后，大量循環水從主裝置北地溝中溢出，經查是循環水排水閥門未關。主要原因是交接班不清，從17日早中夜三班口頭交接，未記入交接班記錄，到后來夜早班未交接，加之四班中休班回來對前期生產情況未確認，造成漏關循環水排水閥門。

⑷、規章制度不足、不嚴

有一些錯漏忘的發生是由于規章制度本身的缺陷造成的，比如規章制度不充分，管理中執行不嚴。如吉化“2005.11.13”爆炸事故中的替班操作，規章制度是否允許。禁止交叉作業、未經批準禁止替班、換班等，這些規章制度是否健全，執行中是否存在折扣等。因口誤、誤聽和操作術語不規范等也造成過誤操作閥門，有沒有規范的要求，讓員工養成良好的習慣避免誤操作呢？

⑸、缺乏監督檢查機制

分析原因時，我們更多的強調了員工執行中的錯漏忘，應該反思我們的監督檢查還存在什么問題？如果說出了問題就處罰員工，而不找我們管理中的不足，誰都會做管理者。2016年，銀泉公司共計開5次開停機，4次都有忘開關的閥門，除了員工執行的問題，管理中還存在監督檢查不足，所以應建立健全監督檢查機制，使每項工作完成的過程中存在的問題及時得到信息反饋，把問題消滅在萌牙狀態中。 

每次追究錯漏忘行為的原因時，發現其管理的缺陷和差錯在不安 全事件、事故征候及事故發生的時間和空間上早就孕育了的隱患，形成了直接或間接的因果關系。組織管理是防止錯漏忘行為出現的一個重要屏障，管理性缺陷是員工個體失效的前提，任何顯性失效案例都有它背后隱性失效的原因，規章制度執行不嚴導致的錯漏忘現象歸根到底是管理層的管理失效。

 [案例2]吉林石化“2005.11.13”爆炸事故

一、事故經過

2005年11月13日，吉林石化公司雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內操頂崗操作。根據硝基苯精餾塔T102塔釜液組成分析結果，應進行重組分的排液操作。10時10分，徐某進行排殘液操作，在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，但沒有按照規程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致硝基苯初餾塔進料溫度升高，在15分鐘時間內溫度超過150℃量程上限，超溫過程一直持續到11時35分。

在11時35分左右，徐某回到控制室發現超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降，13時25分降至130.4℃。13時21分，徐某在T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，導致系統密封不嚴，空氣被吸入到系統內，與T101塔內可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，硝基苯中的硝基酚鈉鹽受震動首先發生爆炸，繼而引發硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發生爆炸，而后引發裝置火災和后續爆炸。

本次事故造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷。本次爆炸直接損失1541.81萬元。部分物料在短時間內通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發了重大水污染事件。

二、事故原因

直接原因：徐某在排殘液過程中，錯誤停止了T101進料，在停料時又未關閉預熱器加熱蒸汽閥，造成長時間超溫；系統恢復進料時，再一次出現誤操作，又先開進料預熱器的加熱蒸汽閥，后進料。使進料預熱器溫度再次出現升溫。由于溫度急劇變化產生應力，造成預熱器及進料管線法蘭松動泄漏，空氣被吸入到系統內，與T101塔內可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，并發生爆炸。這是事故的直接原因。

間接原因：

1）、工廠、車間的生產指揮失控。重組分的排液操作，屬正常間斷操作，不應切斷進料，但從上午10點10分開始切斷進料，排液操作，直到下午1點34分37秒的爆炸，整個過程只有一名班長在操作，生產指揮處于嚴重失控狀態。

2）、工廠、車間生產管理不嚴格，工作中有章不循，排液操作是每隔7-10天進行一次不定期的間歇式常規操作，對于一項常規的簡單操作，卻反復出現操作錯誤，反映了工廠操作規程執行不嚴，管理不到位。

3）、徐某是一名五星級操作員，在常規的化工工藝操作過程中，多次出現錯誤操作，暴露出崗位操作人員技術水平低、業務能力差，反映出在員工素質的培訓方面不扎實，員工在應知應會方面還不能適應生產的基本要求。

4）、生產技術管理存在問題。在車間工藝規程和崗位操作法中，對于該崗位在排液操作中應注意的問題，以及崗位存在的風險、削減措施沒有明確，對超溫可能帶來的嚴重后果，也沒有在規程中提示，應加以注意。工藝規程對裝置的技術特點和風險沒有明確闡述，崗位操作法缺乏指導性和可操作性。

5）、工廠、車間在生產組織上存在漏洞，在整個排液操作中，只有班長一人里外操作，缺少相互配合。班長在外操作時，操作室無人監控溫度，也無人對溫度控制負責，在超溫后無人進行及時的調節或匯報，使得操作嚴重失控，導致事故。

點評：1990年，英國心理學家詹姆斯﹒里森提出稱為事故致因的“瑞士奶酪”模型。在這個模型中，威脅由多個保護層的弱點或“漏洞”組成。當這些孔對齊時，威脅則有可能造成傷害。

該理論認為，一個事件的發生必將是以下四個環節都出現問題：

（1）、組織因素：資源管理、組織氛圍、組織過程；

（2）、不安 全行為的監督：監督不充分、運行計劃不適當、沒有糾正問題、監督違規；

（3）、不安 全行為的前提：操作者低于標準的條件（精神狀態差、生理狀態差、身體/精神限制)、操作者低于標準的做法（班組資源管理不善、個人的準備狀態)；

（4）、不安 全行為：差錯（決策差錯、技能差錯、認知差錯)、違規（習慣性的、偶然)。

該事故的不安 全行為：首先錯誤地關閉進料閥門，忘關閉蒸汽閥門，再一次出現誤操作，閥門開關順序錯誤，先開進料預熱器的加熱蒸汽閥，后開進料閥門。

 不安 全行為的前提：徐某替休假的內操頂崗操作，是否經常操作，個人的準備狀態不佳，徐某多次出現誤操作。

 不安 全行為的監督：內操操作時缺少配合，主控操作室無人監督。

 組織因素：替班操作是否受控；崗位操作法缺乏指導性和可操作性；對于一項常規的簡單操作，卻反復出現操作錯誤，反映了工廠操作規程執行不嚴，管理不到位。

漏洞百出的保護層防線被突破的原因在哪里？組織管理缺陷常常是標準答案。

三、“錯、漏、忘”的產生規律

通過對《誤操作閥門造成的事件和事故》的分析和對比，我們發現，“錯、漏、忘”有以下幾個規律：

易發人群：精力不集中的員工、工作習慣不良的員工、正在受一定社會關系（如家庭糾分、人際關系緊張）沖擊的員工、替班和換班的員工、調崗的員工。

易發時機：下班前的半小時、交接班過程中、接班后十分鐘內、替班過程中、開停機過程。

易發時段：中午13時前后半小時、傍晚17時小前后半小時、凌晨1時、6時前后半小時。

四、“錯、漏、忘”的預防措施

“錯、漏、忘”中的“過失”和“無意識”，從心理學角度來講，都屬于人的潛意識范疇。所以，降低“錯、漏、忘”的難點不在于降低那些有意識的錯誤，而應是克服那些“無意識”狀態引起的隱患。我們很難改變人的無意識狀態，但可以改變人所工作的條件、環境和管理等。

1、完善規章制度

禁止交叉作業，多項工作時，班長和副控及時協調，按輕重緩急順序協調工作。制定替班、換班和上連班等制度。學習變配操作規程中的唱票復誦制度和航空中飛行員與管制號溝通中的復誦程序等，這些措施都能彌補溝通過程中發生的口誤、誤聽和遺漏等行為，制訂雙氧水生產操作閥門復述確認制度。完善管理中監督的環節，制定《開停車管理規定》，形成一個層層確認、層層檢查的監督體系。

2、規范交接班記錄

學習飛機維修過程中的12條有害的人為因素：“要用記錄本、工作單等記錄形式進行交接，不能口頭交接”、“檢查一下上一班的施工并確認其工作記錄，回到前三步施工，當你重新回來工作時，要重復前三步”?，F行的四班三運轉中存在空檔期，規定休班班組上第 一個早班時核實前三天交接班記錄，使變更信息得到溝通確認。

3、制訂技術措施

對排列較多易誤操作的閥門加標識；完善位號編制方法，現有閥門、設備和操作按鈕的編號多用數字和字母組合，其實從人的記憶的角度上，編號用位置與數字、字母組合更易記憶與辨認；改變閥門的安裝角度，降低注意力不集中情況下的誤操作。

4、開停機實行雙崗制

開停機時主控和班長實行雙崗制，現場員工和副控實行雙崗制，須有管理人員指揮開停機，用團隊協作配合彌補個人“錯、漏、忘”造成的失誤。

5、營造責任氛圍

每天重復做的事情很多，簡單的、機械的、平凡的工作是容易出現的問題，雙氧水生產中每班每人開關閥門10余次，其中排污時忘記關閥門是經常出現的問題。海爾張瑞敏先生在比較中日兩個民族的認真精神時曾說：如果讓一個日本人每天擦桌子六次，日本人會不折不扣地執行，每天都會堅持擦六次；可是如果讓一個中國人去做，那么他第 一天可能擦六次，第 二天可能擦六遍，但到了第三天，可能就會擦五次、四次、三次。到后來，就不了了之。有鑒于此，他表示，把每一件平凡的事做好就是不平凡。什么叫做不簡單？能夠把簡單的事情天天做好，就是不簡單；什么叫做不容易？大家公認的、非常容易的事情。非常認真地做好它，就是不容易。如何做到不容易，依靠的就是每個人的責任感。學習《誤操作閥門造成的事件和事故》，讓每位員工寫讀后感，這也是提高員工的責任感意識的措施之一。

6、手指口述的培訓

已有的研究表明：在簡單重復性任務的操作過程中，人犯錯誤的頻率大約為百分之一至千分之一。這意味著在簡單重復性操作任務中每100次至1000次中有一次錯誤都應算是正常的。但在安 全生產中，這是不可以接受的。進一步的研究表明，在一定條件下，經過培訓可使操作者的可靠性得到改善，使人類簡單重復性操作中的“錯、漏、忘”頻率降低到千分之一至萬分之一。

    采用手指口述法的培訓，在現場中目視員工操作閥門，提問員工對閥門和工藝流程的掌握情況，并詢問操作閥門時與相關人員如何溝通，提高操作閥門時的可靠性。